Dat blijkt uit onderzoek van Lotte Lombaert en Petra Janssens. Janssens stelde de resultaten einde maart voor op een webinar georganiseerd door het Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde (KU Leuven) en de diensten spoed en geriatrie van UZ Leuven. Thema was de opvang van ouderen op de spoed.
Frailty
Meer aandacht daarvoor is noodzakelijk, stelde professor Koen Milisen (KU Leuven) in zijn inleiding. "12 tot 24% van de opnames op spoed gaat over mensen van 65 jaar en ouder. Door de vergrijzing zal dat nog toenemen. Terwijl het systeem nu al overbelast is."
Vooral gaat het over kwetsbare ouderen met een frailty profiel - multi-morbiditeit, polymedicatie enz. "Ze lopen een verhoogd risico op een slechtere uitkomst", zegt Milisen. Oudere patiënten worden vaak onnodig opgenomen terwijl men anderzijds patiënten soms te snel naar huis stuurt die beter wel waren opgenomen. Een gevolg is dat ouderen geregeld - al dan niet via spoed - ongepland worden heropgenomen.
Professor Milisen benadrukte dat ouderen fysiologisch en anatomisch verschillen van jongere volwassenen. Ook vertonen ze andere mechanismen van letsels en van achterliggende fysieke en cognitieve problemen. Hun sociale behoeften zijn ook anders. "Dat alles zorgt voor een hoge mate van zorgcomplexiteit waarop de spoed niet altijd is voorbereid."
Goede ouderenzorg gaat niet enkel over episodische zorg voor het acute letsel of de ziekte. Koen Milisen: "Bijzondere aandacht moet gaan naar (psycho-)sociale aspecten, functionele behoeften, comorbiditeit en vooral naar de transities binnen de gezondheidszorg. Recent onderzoek en internationale richtlijnen leren dat eenvoudige ingrepen een belangrijke positieve impact kunnen hebben op de klinische en operationele uitkomst. Van belang is een weloverwogen keuze in de klinische aanpak. En de infrastructuur moet rekening houden met de zorgcomplexiteit."
Breed draagvlak
Dat de spoeddiensten van de Vlaamse ziekenhuizen (nog) niet aan dat ideaalbeeld beantwoorden, bleek uit de masterproef van Lombaert en Janssens. Ze bevroegen tussen 1 januari en 1 maart 2020 63 Vlaamse ziekenhuizen in een cross-sectioneel onderzoek. De richtlijnen over de geriatrische spoed van het Amerikaanse college van urgentieartsen vormden de basis. De enquête richtte zich tot hoofdverpleegkundigen en diensthoofden van de spoed en bevroeg 71 aspecten van de ouderenzorg. 32 ziekenhuizen vulden de vragenlijst volledig in.
Een eerste item ging de algemene visie na op de ouderenzorg op spoed. De eensgezindheid is groot. Alle respondenten beaamden de stelling dat ouderen een andere klinische, medische en verpleegkundige aanpak vereisen dan jongere volwassenen. Op één ziekenhuis na ('neutraal') was er ook consensus dat aangepaste materialen en infrastructuur op de spoed noodzakelijk zijn. Twee ziekenhuizen daargelaten ging men akkoord dat verbeterinitiatieven aangewezen zijn. Van de 32 ziekenhuizen beaamden er 28 de stelling dat de zorgcontinuïteit na ontslag op de spoed beter kan. "Er is dus een breed draagvlak om de ouderenzorg te optimaliseren", concludeert Janssens.
Verpleegkundige
Een tweede hoofdstukje toetste de interdisciplinaire samenwerking af. In 23 ziekenhuizen (72%) is er op werkdagen en in het weekend een geriater stand-by. De spoedarts kan hem contacteren. En in drie op de vier Vlaamse ziekenhuizen is er overdag op weekdagen intern een geriatrisch verpleegkundige oproepbaar. De beschikbaarheid van andere hulpverleners overdag tijdens de week loopt sterk uiteen. Bijna alle ziekenhuizen (31) konden een beroep doen op een sociaal assistent. En verder ook op een ergotherapeut (13 ziekenhuizen), kinesitherapeut (17), apotheker (25) of diëtist (22).
Het derde luik van de enquête baseerde zich op de Amerikaanse accreditatienormering. Dat houdt bijvoorbeeld in dat er tenminste één spoedarts aanwezig is die in staat is acute aandoeningen bij ouderen op te sporen en initieel te behandelen - met inbegrip van atypische presentaties. 25 ziekenhuizen hebben zo'n arts in huis.
Petra Janssens: "Een grote tekortkoming in de bestaffing is dat slechts zes ziekenhuizen op de 32 permanent beschikten over een verpleegkundige die op z'n minst bijscholing heeft gevolgd over geriatrische spoedzorg."
Protocollen
Nog een verbeterpunt is het geringe aantal artsen (19%) en verpleegkundigen (25%) die een gerichte geriatrische opleiding moeten volgen. Dat zou hen toelaten om beter om te gaan met een atypische presentatie van ziekten, traumata bij ouderen, cognitieve problemen en storend gedrag.
Verder bevroeg men de spoed over het gebruik van protocollen, richtlijnen en procedures - in totaal 27 stuks. Blijkt dat sommige spoeddiensten geen enkel protocol in huis hebben terwijl dat er in het best scorende ziekenhuis 22 zijn. De variatie is groot. 25 ziekenhuizen (78%) hadden ontslaginstructies voor huisartsen op de spoed. Veel voorkomend waren ook protocollen voor valrisico (22 - 69%), pijn (18 - 56%), gebruik van een urinaire katheter (17 - 53%) en voor fysieke fixatie (23 - 72%). Enkele spoeddiensten beschikten over specifiek geriatrisch gerichte protocollen zoals voor delier of dementiescreening. Janssens: "Niet alleen het aantal protocollen is uiteraard van belang, vraag is ook of ze een meerwaarde betekenen."
Hulpmiddelen
Een zwak punt op vrijwel alle spoeddiensten is het ontbreken van hulpmiddelen. "Slechts twee ziekenhuizen beschikten over loophulpmiddelen zoals een vierpuntswandelstok, een rollator of een looprekje. Uitrustings-elementen zoals condoomkatheters en antislipkousen waren aanwezig op minder dan de helft van de spoedafdelingen", aldus Janssens. Hoe specifieker de geriatrische elementen zijn, hoe vaker ze ontbreken.
Tot slot toont deze enquête aan dat een goede 'fysieke omgeving' - aparte, lawaaiarme ruimte, antislipvloer, dimbare verlichting...- vaak ontbreekt. "Daarmee kan men bij eventuele verbouwingen of nieuwbouw best wel rekening houden."
Petra Janssens concludeert uit de enquête dat minimale operationele standaarden voor geriatrische spoedzorg geen overbodige luxe zouden zijn.
Is screenen zinvol?
Op de webinar van het AccentVV stelde geriatrisch verpleegkundige Pieter Heeren (UZ Leuven) zijn doctoraat over screening van kwetsbare ouderen op de spoed voor. Een patiëntgeoriënteerde benadering volgens de principes van 'Comprehensief Geriatrisch Assessment' (CGA) is aangewezen. "Dat vormt de hoeksteen van moderne geriatrische zorg." Zo wordt interdisciplinair een multidimensioneel beeld van de patiënt geschetst. Niet enkel de medische insteek is van belang, ook de functionele, cognitieve en sociale aspecten. Een geïntegreerd behandelplan dat de oudere op lange termijn verder helpt, is aangewezen. Pieter Heeren: "Duidelijke afspraken over doorverwijsmogelijkheden binnen en buiten het ziekenhuis zijn daarin belangrijk. Het spreekt voor zich dat niet alle bijkomende evaluaties tijdens de spoedopname moeten gebeuren. Om de nood daaraan in te schatten, is het cruciaal dat niet alleen de actuele status maar evenzeer de premorbide toestand in kaart wordt gebracht. Bijvoorbeeld om het valrisico te evalueren, moet je ook weten hoe de patiënt normaal stapt. Dat vergt anamnese en observatie."
Uiteraard is CGA op de meeste spoeddiensten onhaalbaar voor alle patiënten. "Ouderen identificeren die het meeste baat hebben bij CGA is een uitdaging. Dat kan informeel door de eerste indrukken - uiterlijk, communiceren, voorkomen... - te evalueren. Daarvoor is echter geriatrische expertise nodig en die ontbreekt vaak op de spoed."
Het alternatief is het gebruik van multipurpose screeningtools zoals het Geriatrisch Risicoprofiel (GRP). Dat evalueert de patiënt medisch, functioneel, cognitief en sociaal. Nagegaan wordt of bepaalde kenmerken - polyfarmacie, recente valincidenten..., cognitieve problemen, alleen wonen of mantelzorg - aanwezig zijn. Aan de hand daarvan krijgt de patiënt een score. Met als kanttekening dat complexiteit natuurlijk niet helemaal valt samen te vatten in één score op één moment.
Pieter Heeren: "Vaak is een screeninginstrument onvoldoende accuraat. In de praktijk is het wel een eerste stap naar een meer geavanceerde geriatrische screening. Zaak is de zorgverleners op de spoed daarop te trainen en hen een minimum aan geriatrische assessmentstrategie bij te brengen."