'In België is de ratio zoek'

Paul Magnette (PS) maakte in zijn (in)formateursnota medio november komaf met de ereloonsupplementen in de ziekenhuizen. Het klinkt als een sociale maatregel, maar is het dat ook? In tempore non suspecto, vele weken voor er van de nota sprake was, interviewden we Piet Calcoen over de ereloonsupplementen. Calcoen is niet de eerste de beste. Hij doctoreerde eind vorig jaar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam met een proefschrift over de private uitgaven in de gezondheidszorg. Van opleiding is Calcoen arts en jurist (Yale en Antwerpen). Hij heeft diploma's verzekeringsgeneeskunde, filosofie en theologie en is momenteel medisch directeur bij DKV België.Of de ereloonsupplementen al dan niet moeten worden afgeschaft, is een ideologische vraag, stelt Calcoen. "Ereloonsupplementen zijn nu complementair aan de Riziv-tarieven. Ze zijn verstrengeld. Dat systeem verlaten betekent mogelijk dat je naar een Engels model gaat. Naast de NHS heb je daar de 'independent', private sector: privé-klinieken en private praktijken waar de sociale zekerheid helemaal niet tussenkomt. Mensen hebben er een duplicaatverzekering. Die verschaft hen toegang tot volledig private zorg."Cijfers zijn daarbij ook belangrijk. Meer dan 80% van de Belgen heeft een aanvullende hospitalisatieverzekering. In Engeland beschikt 11% over een private polis. "Qua omzet gaat er daar proportioneel veel meer geld om in de private verzekering dan bij ons in de hospitalisatieverzekeringen. Een parallel privaat systeem is natuurlijk veel duurder dan een systeem dat complementair is aan het Riziv. Dergelijk parallel, volledig privaat systeem is echter ook mogelijk in België. Stelt dat morgen een arts zonder Riziv-tussenkomst een 'state of the art' privé-kliniek begint die voldoet aan alle veiligheids- en kwaliteitsnormen. In een Europese context kan je daar niets tegen doen. Het bestaat trouwens al in oftalmologie, plastische chirurgie enz. Strikt scheiden kan een optie zijn maar willen we dat?"Wars van alle ideologie, onderscheidt Piet Calcoen in zijn doctoraat inzake ereloonsupplementen vijf pijnpunten."Vooreerst," zegt hij, "is de band tussen ereloonsupplementen en éénpersoonskamers onzinnig." Ten tweede is het "heel merkwaardig" dat zowel geconventioneerde als niet-geconventioneerde artsen in ziekenhuizen ereloonsupplementen vragen. Even vaak en even hoge bedragen. Er is geen verschil. "Terwijl geconventioneerde artsen voor hun pensioenvorming toch een sociaal statuut hebben van bijna 5.000 euro."Derde pijnpunt is dat ereloonsupplementen in procent van het officieel Riziv-tarief worden uitgedrukt. "De Riziv-tarieven voor pakweg een longtransplantatie liggen zeer hoog, laten we zeggen 5.000 euro. Een ereloonsupplement van 200% is dan 10.000 euro. Voor een verstrekking van bijvoorbeeld 200 euro bedraagt het supplement echter slechts 400 euro. Dat is een ongezonde scheeftrekking."Kenmerkend voor een private verzekering is het risico op 'antiselectie' in de contractfase. Dat vergt wat meer uitleg. Calcoen: "Mensen sluiten verplicht aan bij de sociale zekerheid. Private verzekeringen zijn echter facultatief, niet-verplicht. En dus is men geneigd te wachten tot men ziek is om een privéverzekering af te sluiten. Daardoor stijgen de uitgaven voor de verzekeraar. Waarop hij zijn premie zal verhogen. Waardoor de kosten weer stijgen. Waardoor gezonde verzekerden afhaken en enkel de zieken overblijven. Waardoor de kosten opnieuw stijgen.... Die vicieuze cirkel verklaart waarom er een medische selectie nodig is bij het afsluiten van een facultatieve private verzekering."Aan een privéverzekering zijn zowel voor- als nadelen verbonden. Calcoen: "Twee grote voordelen zijn er aan een privé-verzekering. Ze vermindert het financieel risico en smeert het uit in de tijd. Mensen betalen een premie maar bij een plotse kost van duizenden euro's krijgen ze die terugbetaald. En ze hebben toegang tot topzorg of tot zorg die anders onbetaalbaar zou zijn, typevoorbeeld zijn implantaten in de tandzorg."Helaas zijn er ook twee grote nadelen. "Ten eerste zijn er de administratieve kosten van de verzekeraar. En ten tweede treedt zowel 'patient-' als 'provider-induced' moral hazard op. De patiënt weet dat zijn verzekeraar de ereloonsupplementen volledig terugbetaalt, of ze nu 1.000 of 10.000 euro bedragen. Voor hem is het om het even en hij zal er dus zeker niet over discussiëren met het ziekenhuis. Idem voor de arts en het ziekenhuis. Ook zij redeneren dat niet de patiënt maar de verzekeraar betaalt en dus geven ook zij er een lap op." Meteen is dat voor Calcoen het vierde pijnpunt: private verzekeraars - en ook de verplichte ziekteverzekering - nemen te weinig maatregelen om moral hazard effectief tegen te gaan.Het vijfde en belangrijkste probleem is dat de ontoereikende overheidsdotaties tot gevolg hebben dat ereloonsupplementen steeds meer gebruikt worden om het ziekenhuis te financieren. "In Wallonië en Brussel liggen de ereloonsupplementen gemiddeld hoger dan in Vlaanderen. Vlaanderen is de laatste jaren wel aan een inhaalbeweging bezig. En in de Vlaamse ziekenhuizen zijn de verhogingen de laatste twee jaar integraal naar het ziekenhuis gegaan. De artsen zien daar zelf niks van." Dat is voor Calcoen de belangrijkste verklaring voor het huidige crisissfeertje rond de ereloonsupplementen.Voor elk pijnpunt komt Calcoen met een oplossing. "Voor de eerste twee punten - de link met de eenpersoonskamers en het aanrekenen van ereloonsupplementen, ongeacht het conventiestatuut - kunnen we inspiratie opdoen in Frankrijk. Ereloonsupplementen bestaan in verschillende landen. België is echter uniek door de link met de eenpersoonskamers. Dat bestaat nergens, dus weg ermee. En doe zoals in Frankrijk. Daar mogen enkel nietgeconventioneerde artsen supplementen aanrekenen."Om te voorkomen dat steeds meer artsen deconventioneren kunnen hun sociale voordelen uitgebreid worden, zoals dit in Frankrijk het geval is. Bijvoorbeeld door voor geconventioneerde artsen en hun gezin hun bijdrage voor de ziekteverzekering te schrappen. Doordat de overheid een deel van de sociale lasten voor haar rekening neemt, wordt het conventiestatuut aantrekkelijker.Het hoger genoemde derde pijnpunt wil Calcoen oplossen door ereloonsupplementen niet enkel in procenten maar ook in centen uit te drukken. "Nu staat in het intern ziekenhuisreglement een maximumbedrag voor ereloonsupplementen uitgedrukt in procent. Daar kan ook een maximum per opname uitgedrukt in euro aan toegevoegd worden. Ziekenhuizen hebben daar wel oren naar."De ereloonsupplementen in centen uitdrukken, kan volgens Calcoen ook bijdragen tot een herijking van de nomenclatuur. "Van een meer evenredige verdeling van de honoraria moet werk gemaakt worden. De ereloonsupplementen zijn gekoppeld aan de nomenclatuur. Zolang deze niet is herzien, kan het een idee zijn om via eurobedragen de ereloonsupplementen te 'herijken'", denkt hij.Volgens Calcoen dienen ook maatregelen te worden genomen om moral hazard tegen te gaan. "Het meest effectief is de patiënt laten meebetalen, ofwel een bedrag ofwel een percentage. Het sterkste is een percentage, bijvoorbeeld 20%. In dat geval heeft de patiënt er wel belang bij om met het ziekenhuis en de arts te discussiëren. En arts en ziekenhuis zullen ook wel afremmen."Essentieel is excessen te weren. Calcoen verwijst naar een recente IMA-studie waarin sprake is van ereloonsupplementen tot 50.000 euro voor een opname - exclusief remgeld, medisch materiaal enz. "De totale factuur bedroeg dus misschien 70.000 euro... Laat ons daar voor het hele land een limiet opzetten van bijvoorbeeld 10.000 euro ereloonsupplement voor een ziekenhuisopname. Of, waarom niet, een maximumfactuur per opname voor alle kosten."Hij wijst erop dat het over een beperkt aantal excessieve gevallen gaat. "Maar ze zijn wel schrijnend. Patiënten betalen tienduizenden euro's uit eigen zak omdat ze (onbewust) niet of onvoldoende verzekerd zijn. Mogelijk dienen ze leningen af te sluiten omwille van gezondheidskosten. Die 5% excessen moeten eruit."Calcoen wijst ook op de verschillende functies van de ereloonsupplementen. "Het is een deel van het artseninkomen, voor chirurgen loopt dat gemiddeld zelfs op tot een derde. Ze hebben echter nog een andere functie. Stel dat er een nieuwe behandelingsmethode op de markt komt. De Riziv-nomenclatuur is daaraan nog niet aangepast en dus gebruikt de arts nog de oude nomenclatuur. Dit terwijl de nieuwe behandeling misschien veel tijdsintensiever is. Via de ereloonsupplementen kan die prestatie dan toch nog redelijk vergoed worden."Hoe dan ook, volgens Calcoen kan het huidige 'crisissfeertje' rond de ereloonsupplementen en de herfinanciering en hervorming van het ziekenhuislandschap opgelost worden door te werken met 'zuivere' erelonen. "Dat is op termijn ook het idee achter de laagvariabele zorg. Daarbij pleit ik voor een pragmatische, haalbare aanpak. Stap voor stap. Dit is ideologisch geladen materie maar laat ons beginnen met op relatief korte termijn concrete, constructieve maatregelen te nemen in het belang van artsen, patiënten en uiteindelijk ook van de ziekenhuizen."Voor Calcoen is het geen probleem dat ziekenhuizen voor eenpersoonskamers kamersupplementen vragen. "Maar als ereloonsupplementen echter integraal naar het ziekenhuis gaan, hebben we wel een conceptueel probleem. Het is verre van ideaal om dat de komende jaren nog versterkt te laten doorgaan."In België is de ratio zoek, vindt hij. "Wat is uiteindelijk de added value van een eenpersoonskamer? Ook om medische redenen is het de evidentie zelve dat ziekenhuizen zoals in het buitenland enkel nog eenpersoonspersoonskamers ter beschikking stellen. Maar bij ons zorgt de link met de ereloonsupplementen ervoor dat het aantal eenpersoonskamers achterop blijft. Daarom ook zou men er beter voor opteren om de link met het sociaal statuut te versterken. Het conventiestatuut zou een bewuste keuze moeten zijn. Ofwel werkt een arts binnen de contouren van de sociale zekerheid, respecteert hij de tarieven en volgt hij heel strikt de guidelines, zonder veel marge. Ofwel werkt hij als arts volledig of partieel buiten het systeem. Dan gelden andere financiële regels en dan is er misschien meer mogelijkheid om bepaalde nieuwe technologieën te gebruiken. De consequentie is dan wel dat het meer kost."