Het Intermutualistische Agentschap zou de overeenkomst voor een borstreconstructie met eigen weefsel graag uitgebreid zien. Het pleit ook voor een striktere toepassing van enkele regels.
In oktober 2016 werd een nieuwe overeenkomst ingevoerd voor borstreconstructie met eigen weefsel. Deze zorgde voor een betere vergoeding van de ingreep. In ruil daarvoor moesten ziekenhuizen en artsen een plafond aanvaarden op de ereloonsupplementen die ze aanrekenden. En bij minstens 40% van de patiënten mochten ze dan geen ereloonsupplementen aanrekenen.
Twee facturatiemethoden
Ziekenhuizen en artsen kunnen de borstreconstructie aanrekenen volgens de overeenkomst, ofwel kunnen ze de nomenclatuurcodes blijven gebruiken. Van de 82 ziekenhuizen die de borstreconstructie uitvoeren, traden er 53 toe tot de overeenkomst - maar niet meer dan 46 daarvan factureren effectief ingrepen volgens de overeenkomst. Dat stelde het IMA vast op grond van een analyse van facturatiegegevens in zijn databank voor het jaar 2020.
Van de 170 artsen die de ingreep uitvoeren zijn er 77 die facturen indienen volgens de conventie. Wanneer een ziekenhuis tot de conventie toetreden, moeten ook alle artsen de overeenkomst ondertekenen. De meeste ziekenhuizen en artsen gebruiken evenwel voor de facturatie de twee systemen. Het is hoogst uitzonderlijk dat een arts alleen volgens de overeenkomst werkt.
Voorwaarden
De overeenkomst regelt de terugbetaling van maar één techniek: reconstructie met een 'microchirurgische vrije perforatorflap' (DIEP of deep inferior epigastric artery perforator). Wie een andere techniek gebruikt, moet factureren volgens de nomenclatuur.
De borstreconstructie omvat drie fasen: de microchirurgische transplantatie van het weefsel (fase 1); de remodellering van de borst(en) met een eventuele reconstructie van de tepel (fase 2); en tatoeage van de tepel en tepelhof (fase 3). Wanneer de ingreep wordt gefactureerd volgens de overeenkomst, moet dat voor de drie fases gebeuren.
Normaal gezien moet volgens de overeenkomst het hele traject binnen een jaar afgerond zijn - maar tijdens de covidjaren werd deze periode verlengd tot anderhalf jaar.
Wie een borstreconstructie aanrekent aan het Riziv volgens de overeenkomst, mag een aantal nomenclatuurcodes voor diezelfde persoon niet gebruiken. Maar voor welke periode dit 'cumulverbod' geldt, is niet bepaald. Meestal is de interpretatie dat men deze codes niet op dezelfde dag mag factureren.
Shift
In 2020 werd voor 3.623 personen een prestatie gefactureerd die verband hield met een borstreconstructie (dat was 83% van het aantal in 2019). 2.256 vrouwen zijn in 2020 gestart met de reconstructie van één of van beide borsten.
In de overeenkomst is er een vergoeding mogelijk voor een bilaterale reconstructie - de nomenclatuur bevat hiervoor geen aparte code. Wanneer men alleen de unilaterale ingrepen bekijkt, werd in 2020 hiervan 41% gefactureerd volgens de conventie en 59% volgens de nomenclatuur. In 2019 bedroeg deze percentages respectievelijk nog 30% en 70%. Er is dus blijkbaar wel een shift naar de conventie.
Verder werden er in 2020 1.921 remodelleringen gefactureerd (fase 2), bijna de helft met de conventie, en 422 tatoeges (fase 3), het merendeel met de conventie.
Het IMA ging na of de voorwaarden van de overeenkomst werden nageleefd. Zo mocht er aan minstens 40% van de patiënten geen ereloonsupplementen voor de borstreconstructie worden aangerekend. Dat hangt overigens samen met de keuze voor een eenpersoonskamer.
Supplementen
Voor fase 1 werd maar aan de helft van de patiënten een honorariumsupplement gerekend - daarmee is aan deze eerste voorwaarde ook voldaan. Maar het IMA merkt wel op dat, wanneer de ingreep volgens de nomenclatuurcodes wordt gefactureerd, er maar aan een derde van de patiënten een ereloonsupplement wordt gerekend. Is dat minimum van 40% eigenlijk niet te veel een toegift aan de artsen en de ziekenhuizen, vraagt het zich af.
Alleen voor fase 1 is een ziekenhuisopname altijd nodig. Fase 2 gebeurt vaak in het dagziekenhuis, en fase 3 verloopt vrijwel altijd ambulant. Ereloonsupplementen worden hier veel minder vaak aangerekend. In fase 2 krijgt 72% van de patiënten geen factuur voor een supplement en in fase 3 86%.
Plafonds
Zoals gezegd krijgen de artsen die factureren volgens de overeenkomst een hogere vergoeding, maar moeten ze dan in ruil daarvoor plafonds in acht nemen wanneer ze een supplement aanrekenen. In fase 1 is dat bijvoorbeeld 100% van het aan het Riziv gerekende honorarium voor een unilaterale ingreep, en 80% voor een bilaterale.
In fase 1 en in fase 3 wordt in 1% van de gevallen dat maximumbedrag overschreden, en in fase 2 zelfs in 4%. Het gaat telkens om een beperkt aantal ziekenhuizen en artsen - maar de eigen bijdrage van de patiënt kan hiermee wel hoog oplopen.
In fase 1 moet een patiënt gemiddeld 3.737 euro uit eigen zak betalen. Maar die eigen kosten bedroegen een enkele keer meer dan 15.000 euro. In fase 2 bedroegen de eigen bijdragen van de patiënt gemiddeld 542 euro. De meeste patiënten betaalden veel minder - maar een aantal uitschieters drijven het gemiddelde omhoog. In het slechtste geval ging het om bijna 10.000 euro.
Cumulverbod
Om na te gaan of het cumulverbod van bepaalde nomenclatuurcodes werd nageleefd, gebruikte het IMA twee modellen. Volgens de thans gebruikelijke interpretaties mogen bepaalde nomenclatuurcodes niet op dezelfde dag worden gefactureerd als de prestatie uit de overeenkomst.
Maar het IMA stelt dat, wanneer deze prestaties toch nog apart worden aangerekend in de dagen na de borstreconstructie (fase 1) of remodellering (fase 2), dat in strijd is met de geest van de overeenkomst. Dit drijft de kosten van de borstreconstructie op voor het Riziv én voor de patiënt.
In fase 1 rekende 22 ziekenhuizen op dezelfde dag nog 60 prestaties ten onrechte aan - dat is indruisend tegen het cumulverbod. In de 30 dagen na de borstreconstructie ging het om 183 prestaties - de helft daarvan in de eerste zes dagen (wat overeenkomt met de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis van deze patiënten).
In fase 2 werden 56 prestaties nog dezelfde dag ten onrechte aangerekend. In de periode van 30 dagen erna ging het om 96 prestaties - maar over het onterechte karakter hiervan was er wel minder duidelijkheid.
Striktere regels
Het IMA pleit hoe dan ook om duidelijkere regels inzake het cumulverbod, met een expliciete afbakening van de periode waarin bepaalde prestaties niet mogen worden gefactureerd.
Het IMA probeerde de kosten voor zoveel mogelijk volledige trajecten te reconstrueren. Maar dit bleek heel moeilijk te kunnen voor het covidjaar 2020 - zelfs al werden facturatiegegevens uit de eerste helft van 2021 nog voor de analyse meegenomen. Het kon 46 volledige trajecten traceren. Daarbij bedroegen de eigen bijdragen van de patiënt gemiddeld 4.115 euro. Dat varieerde van 188 euro die de patiënt uit eigen zak betaalt, tot niet minder dan 9.258 euro.
Het IMA - de ziekenfondsen - pleiten voor een strengere naleving van het cumulverbod en nauwer toezicht op het niet overschrijden van de plafonds voor de supplementen. Het vraagt ook dat, om een volledig traject beter te kunnen reconstrueren, het in alle fasen verplicht zou worden om bij de facturatie te melden over welke borst het precies gaat - linker- of rechterzijde.
Het IMA pleit voor een uitbreiding van de overeenkomst, dan wel op meer controle op de supplementen wanneer de borstreconstructie nog als vanouds wordt gefactureerd volgens de nomenclatuurcodes.
Ima-rapport - Katte Ackaert: Borstreconstructie - Evaluatie van de overeenkomst
In oktober 2016 werd een nieuwe overeenkomst ingevoerd voor borstreconstructie met eigen weefsel. Deze zorgde voor een betere vergoeding van de ingreep. In ruil daarvoor moesten ziekenhuizen en artsen een plafond aanvaarden op de ereloonsupplementen die ze aanrekenden. En bij minstens 40% van de patiënten mochten ze dan geen ereloonsupplementen aanrekenen.Twee facturatiemethodenZiekenhuizen en artsen kunnen de borstreconstructie aanrekenen volgens de overeenkomst, ofwel kunnen ze de nomenclatuurcodes blijven gebruiken. Van de 82 ziekenhuizen die de borstreconstructie uitvoeren, traden er 53 toe tot de overeenkomst - maar niet meer dan 46 daarvan factureren effectief ingrepen volgens de overeenkomst. Dat stelde het IMA vast op grond van een analyse van facturatiegegevens in zijn databank voor het jaar 2020. Van de 170 artsen die de ingreep uitvoeren zijn er 77 die facturen indienen volgens de conventie. Wanneer een ziekenhuis tot de conventie toetreden, moeten ook alle artsen de overeenkomst ondertekenen. De meeste ziekenhuizen en artsen gebruiken evenwel voor de facturatie de twee systemen. Het is hoogst uitzonderlijk dat een arts alleen volgens de overeenkomst werkt. VoorwaardenDe overeenkomst regelt de terugbetaling van maar één techniek: reconstructie met een 'microchirurgische vrije perforatorflap' (DIEP of deep inferior epigastric artery perforator). Wie een andere techniek gebruikt, moet factureren volgens de nomenclatuur.De borstreconstructie omvat drie fasen: de microchirurgische transplantatie van het weefsel (fase 1); de remodellering van de borst(en) met een eventuele reconstructie van de tepel (fase 2); en tatoeage van de tepel en tepelhof (fase 3). Wanneer de ingreep wordt gefactureerd volgens de overeenkomst, moet dat voor de drie fases gebeuren.Normaal gezien moet volgens de overeenkomst het hele traject binnen een jaar afgerond zijn - maar tijdens de covidjaren werd deze periode verlengd tot anderhalf jaar. Wie een borstreconstructie aanrekent aan het Riziv volgens de overeenkomst, mag een aantal nomenclatuurcodes voor diezelfde persoon niet gebruiken. Maar voor welke periode dit 'cumulverbod' geldt, is niet bepaald. Meestal is de interpretatie dat men deze codes niet op dezelfde dag mag factureren.ShiftIn 2020 werd voor 3.623 personen een prestatie gefactureerd die verband hield met een borstreconstructie (dat was 83% van het aantal in 2019). 2.256 vrouwen zijn in 2020 gestart met de reconstructie van één of van beide borsten.In de overeenkomst is er een vergoeding mogelijk voor een bilaterale reconstructie - de nomenclatuur bevat hiervoor geen aparte code. Wanneer men alleen de unilaterale ingrepen bekijkt, werd in 2020 hiervan 41% gefactureerd volgens de conventie en 59% volgens de nomenclatuur. In 2019 bedroeg deze percentages respectievelijk nog 30% en 70%. Er is dus blijkbaar wel een shift naar de conventie.Verder werden er in 2020 1.921 remodelleringen gefactureerd (fase 2), bijna de helft met de conventie, en 422 tatoeges (fase 3), het merendeel met de conventie.Het IMA ging na of de voorwaarden van de overeenkomst werden nageleefd. Zo mocht er aan minstens 40% van de patiënten geen ereloonsupplementen voor de borstreconstructie worden aangerekend. Dat hangt overigens samen met de keuze voor een eenpersoonskamer.SupplementenVoor fase 1 werd maar aan de helft van de patiënten een honorariumsupplement gerekend - daarmee is aan deze eerste voorwaarde ook voldaan. Maar het IMA merkt wel op dat, wanneer de ingreep volgens de nomenclatuurcodes wordt gefactureerd, er maar aan een derde van de patiënten een ereloonsupplement wordt gerekend. Is dat minimum van 40% eigenlijk niet te veel een toegift aan de artsen en de ziekenhuizen, vraagt het zich af.Alleen voor fase 1 is een ziekenhuisopname altijd nodig. Fase 2 gebeurt vaak in het dagziekenhuis, en fase 3 verloopt vrijwel altijd ambulant. Ereloonsupplementen worden hier veel minder vaak aangerekend. In fase 2 krijgt 72% van de patiënten geen factuur voor een supplement en in fase 3 86%.PlafondsZoals gezegd krijgen de artsen die factureren volgens de overeenkomst een hogere vergoeding, maar moeten ze dan in ruil daarvoor plafonds in acht nemen wanneer ze een supplement aanrekenen. In fase 1 is dat bijvoorbeeld 100% van het aan het Riziv gerekende honorarium voor een unilaterale ingreep, en 80% voor een bilaterale. In fase 1 en in fase 3 wordt in 1% van de gevallen dat maximumbedrag overschreden, en in fase 2 zelfs in 4%. Het gaat telkens om een beperkt aantal ziekenhuizen en artsen - maar de eigen bijdrage van de patiënt kan hiermee wel hoog oplopen.In fase 1 moet een patiënt gemiddeld 3.737 euro uit eigen zak betalen. Maar die eigen kosten bedroegen een enkele keer meer dan 15.000 euro. In fase 2 bedroegen de eigen bijdragen van de patiënt gemiddeld 542 euro. De meeste patiënten betaalden veel minder - maar een aantal uitschieters drijven het gemiddelde omhoog. In het slechtste geval ging het om bijna 10.000 euro.CumulverbodOm na te gaan of het cumulverbod van bepaalde nomenclatuurcodes werd nageleefd, gebruikte het IMA twee modellen. Volgens de thans gebruikelijke interpretaties mogen bepaalde nomenclatuurcodes niet op dezelfde dag worden gefactureerd als de prestatie uit de overeenkomst. Maar het IMA stelt dat, wanneer deze prestaties toch nog apart worden aangerekend in de dagen na de borstreconstructie (fase 1) of remodellering (fase 2), dat in strijd is met de geest van de overeenkomst. Dit drijft de kosten van de borstreconstructie op voor het Riziv én voor de patiënt.In fase 1 rekende 22 ziekenhuizen op dezelfde dag nog 60 prestaties ten onrechte aan - dat is indruisend tegen het cumulverbod. In de 30 dagen na de borstreconstructie ging het om 183 prestaties - de helft daarvan in de eerste zes dagen (wat overeenkomt met de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis van deze patiënten).In fase 2 werden 56 prestaties nog dezelfde dag ten onrechte aangerekend. In de periode van 30 dagen erna ging het om 96 prestaties - maar over het onterechte karakter hiervan was er wel minder duidelijkheid.Striktere regelsHet IMA pleit hoe dan ook om duidelijkere regels inzake het cumulverbod, met een expliciete afbakening van de periode waarin bepaalde prestaties niet mogen worden gefactureerd.Het IMA probeerde de kosten voor zoveel mogelijk volledige trajecten te reconstrueren. Maar dit bleek heel moeilijk te kunnen voor het covidjaar 2020 - zelfs al werden facturatiegegevens uit de eerste helft van 2021 nog voor de analyse meegenomen. Het kon 46 volledige trajecten traceren. Daarbij bedroegen de eigen bijdragen van de patiënt gemiddeld 4.115 euro. Dat varieerde van 188 euro die de patiënt uit eigen zak betaalt, tot niet minder dan 9.258 euro.Het IMA - de ziekenfondsen - pleiten voor een strengere naleving van het cumulverbod en nauwer toezicht op het niet overschrijden van de plafonds voor de supplementen. Het vraagt ook dat, om een volledig traject beter te kunnen reconstrueren, het in alle fasen verplicht zou worden om bij de facturatie te melden over welke borst het precies gaat - linker- of rechterzijde.Het IMA pleit voor een uitbreiding van de overeenkomst, dan wel op meer controle op de supplementen wanneer de borstreconstructie nog als vanouds wordt gefactureerd volgens de nomenclatuurcodes.Ima-rapport - Katte Ackaert: Borstreconstructie - Evaluatie van de overeenkomst