Het nieuwste KCE-rapport is kritisch over de oncologische middelen die om hun verondersteld innoverend karakter sneller tot de markt toegelaten worden. Er moeten meer garanties zijn dat die middelen hun effectieve meerwaarde op tijd bewijzen, stelt het Kenniscentrum.
Bij de 'managed entry agreements' (MEA) - wat totnogtoe artikel 81- of, recenter, artikel 111-contracten heette - krijgen middelen een tijdelijke toegang tot de markt. Dat gebeurt dan in afwachting van onderzoeksresultaten die de klinische meerwaarde van deze middelen in vergelijking met de bestaande behandeling bewijzen.
Zoals bekend, zijn deze contracten zeer vertrouwelijk. De deal omvat kortingen op de prijs van het middel of bedragen die de firma terugbetaald, maar de details daarvan worden nooit vrijgegeven. Aanvankelijk bedoeld als een uitzonderingsmaatregel zijn de MEA steeds meer de regel beginnen te worden.
Volgens het laatste Morse-rapport steeg het RIZIV-budget voor dit soort middelen van ongeveer 140 miljoen euro in 2007 tot 1 miljard in 2019. De gefactureerde uitgaven bedragen ongeveer 1,6 miljard, maar de bedrijven betalen 600.000 euro terug aan het Riziv.
Weinig echt resultaat
Voor 40 'innoverende' behandelingen in 12 indicaties (gemetastaseerde tumoren) onderzocht het Kenniscentrum, samen met het Belgische Kankerregister (Stichting Kanker) het effect op de overleving van de patiënten en de prijsstijging die het middel teweegbracht voor de behandeling van deze kanker.
De bruto kosten van de behandeling voor deze gevorderde kwaadaardige aandoeningen gingen in de voorbije jaren - vaak fors - de hoogte in. Maar de overlevingskans van 1 tot 5 jaar na de diagnose, en de mediane overlevingsduur van de patiënten, steeg in beperkte of zelfs maar geringe mate in slechts de helft van de indicaties.
Al wanneer deze middelen van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA een voorlopige goedkeuring krijgen, zijn de resultaten die erover bekend zijn niet bijzonder overtuigend, stelt het KCE.
Het verwijst daarvoor naar een analyse (door andere onderzoekers) van de EPAR's (European Public Assessment Report) die het EMA publiek maakte voor de innoverende middelen die tussen 2009 en 2013 een (voorlopige) marktvergunning kregen.
Maar in een derde van de dossiers was inderdaad al een verlenging van de levensduur vastgesteld (mediaan 2,7 maanden). In niet meer dan 10% van de gevallen bevatten de rapporten bewijzen van een verbetering van de levenskwaliteit van de patiënten.
Methodische tekorten
De klinische studies die de firma's aan het EMA voorleggen werken vaak met surrogaateindpunten, zoals de progression-free survival omdat studies met echt doorslaggevende eindpunten zoals de uiteindelijke overleving te lang zouden duren. Maar de relatie tussen de surrogaateindpunten en de echte overlevingskans is vaak niet zo duidelijk.
Ook vergelijken de studies de resultaten van een behandeling met het nieuwe middel maar zelden direct met die van de standaardbehandeling.
De bedoeling van de MEA is dat de firma's na het verstrijken van het contract meer gegevens kunnen voorleggen die de klinische meerwaarde van het nieuwe middel duidelijk aantonen. Maar de firma's blijken dat te verzuimen - de Belgische overheid laat hen hierin te vrij, vindt het KCE.
Uit het meest recente Morse-rapport blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen een MEA, na het verstrijken van de termijn, gewoon werd verlengd. Eén keer dat het middel wordt terugbetaald, lijkt het moelijk te liggen om die terugbetaling opnieuw in te trekken.
Omdat het bovendien geheim is wat het middel echt aan de ziekteverzekering kost, is het zo goed als onmogelijk voor onafhankelijke onderzoekers om de kosteneffectiviteit van een middel te bepalen. Dat maakt het systeem heel intransparant.
Het systeem van MEA's leidt tot een opbod tussen de landen, die van elkaar niet weten welke kortingen ze hebben kunnen bedingen. Niemand heeft zicht op de echte kost die de ontwikkeling en de productie van het middel met zich brengt, stipt het KCE aan. De firma's kunnen aan de overheden de prijs vragen die deze bereid zijn te betalen.
Aanbevelingen
Het KCE-rapport formuleert een hele reeks van aanbevelingen om het systeem van voorlopige marktvergunningen en MEA te verbeteren. Maar omdat het probleem internationaal is, moet ook de oplossing internationaal - of minstens op Europees niveau - worden uitgewerkt.
Maar toch kunnen de overheid en het Riziv volgens het KCE al betere voorwaarden en afspraken bij het vastleggen van een MEA bedingen. Zo moeten er duidelijkere incentives komen voor de firma's om in de loop van het contract effectief aanvullende gegevens over de meerwaarde van de behandeling te verzamelen.
Daarbij is het doorstromen van objectieve informatie over de nieuwe behandelingen naar artsen en naar patiënten (en het algemene publiek) tevens belangrijk.
Patiënten en hun omgeving zijn vaak bereid het zekere voor het onzekere te nemen wanneer de mogelijkheid van een nieuwe behandeling ter sprake komt.
Toch stelt het KCE ook de vraag of, wanneer patiënten een realistische schatting van winst in de levensverwachting zouden krijgen, het overschakelen naar een nieuwe, eigenlijk nog experimentele behandeling voor hen wel zo vanzelfsprekend zou zijn.
Het KCE Reports 343 (2021) vindt u hier.
Bij de 'managed entry agreements' (MEA) - wat totnogtoe artikel 81- of, recenter, artikel 111-contracten heette - krijgen middelen een tijdelijke toegang tot de markt. Dat gebeurt dan in afwachting van onderzoeksresultaten die de klinische meerwaarde van deze middelen in vergelijking met de bestaande behandeling bewijzen. Zoals bekend, zijn deze contracten zeer vertrouwelijk. De deal omvat kortingen op de prijs van het middel of bedragen die de firma terugbetaald, maar de details daarvan worden nooit vrijgegeven. Aanvankelijk bedoeld als een uitzonderingsmaatregel zijn de MEA steeds meer de regel beginnen te worden.Volgens het laatste Morse-rapport steeg het RIZIV-budget voor dit soort middelen van ongeveer 140 miljoen euro in 2007 tot 1 miljard in 2019. De gefactureerde uitgaven bedragen ongeveer 1,6 miljard, maar de bedrijven betalen 600.000 euro terug aan het Riziv.Weinig echt resultaatVoor 40 'innoverende' behandelingen in 12 indicaties (gemetastaseerde tumoren) onderzocht het Kenniscentrum, samen met het Belgische Kankerregister (Stichting Kanker) het effect op de overleving van de patiënten en de prijsstijging die het middel teweegbracht voor de behandeling van deze kanker. De bruto kosten van de behandeling voor deze gevorderde kwaadaardige aandoeningen gingen in de voorbije jaren - vaak fors - de hoogte in. Maar de overlevingskans van 1 tot 5 jaar na de diagnose, en de mediane overlevingsduur van de patiënten, steeg in beperkte of zelfs maar geringe mate in slechts de helft van de indicaties.Al wanneer deze middelen van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA een voorlopige goedkeuring krijgen, zijn de resultaten die erover bekend zijn niet bijzonder overtuigend, stelt het KCE. Het verwijst daarvoor naar een analyse (door andere onderzoekers) van de EPAR's (European Public Assessment Report) die het EMA publiek maakte voor de innoverende middelen die tussen 2009 en 2013 een (voorlopige) marktvergunning kregen.Maar in een derde van de dossiers was inderdaad al een verlenging van de levensduur vastgesteld (mediaan 2,7 maanden). In niet meer dan 10% van de gevallen bevatten de rapporten bewijzen van een verbetering van de levenskwaliteit van de patiënten.Methodische tekortenDe klinische studies die de firma's aan het EMA voorleggen werken vaak met surrogaateindpunten, zoals de progression-free survival omdat studies met echt doorslaggevende eindpunten zoals de uiteindelijke overleving te lang zouden duren. Maar de relatie tussen de surrogaateindpunten en de echte overlevingskans is vaak niet zo duidelijk.Ook vergelijken de studies de resultaten van een behandeling met het nieuwe middel maar zelden direct met die van de standaardbehandeling.De bedoeling van de MEA is dat de firma's na het verstrijken van het contract meer gegevens kunnen voorleggen die de klinische meerwaarde van het nieuwe middel duidelijk aantonen. Maar de firma's blijken dat te verzuimen - de Belgische overheid laat hen hierin te vrij, vindt het KCE.Uit het meest recente Morse-rapport blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen een MEA, na het verstrijken van de termijn, gewoon werd verlengd. Eén keer dat het middel wordt terugbetaald, lijkt het moelijk te liggen om die terugbetaling opnieuw in te trekken.Omdat het bovendien geheim is wat het middel echt aan de ziekteverzekering kost, is het zo goed als onmogelijk voor onafhankelijke onderzoekers om de kosteneffectiviteit van een middel te bepalen. Dat maakt het systeem heel intransparant.Het systeem van MEA's leidt tot een opbod tussen de landen, die van elkaar niet weten welke kortingen ze hebben kunnen bedingen. Niemand heeft zicht op de echte kost die de ontwikkeling en de productie van het middel met zich brengt, stipt het KCE aan. De firma's kunnen aan de overheden de prijs vragen die deze bereid zijn te betalen.AanbevelingenHet KCE-rapport formuleert een hele reeks van aanbevelingen om het systeem van voorlopige marktvergunningen en MEA te verbeteren. Maar omdat het probleem internationaal is, moet ook de oplossing internationaal - of minstens op Europees niveau - worden uitgewerkt.Maar toch kunnen de overheid en het Riziv volgens het KCE al betere voorwaarden en afspraken bij het vastleggen van een MEA bedingen. Zo moeten er duidelijkere incentives komen voor de firma's om in de loop van het contract effectief aanvullende gegevens over de meerwaarde van de behandeling te verzamelen.Daarbij is het doorstromen van objectieve informatie over de nieuwe behandelingen naar artsen en naar patiënten (en het algemene publiek) tevens belangrijk. Patiënten en hun omgeving zijn vaak bereid het zekere voor het onzekere te nemen wanneer de mogelijkheid van een nieuwe behandeling ter sprake komt.Toch stelt het KCE ook de vraag of, wanneer patiënten een realistische schatting van winst in de levensverwachting zouden krijgen, het overschakelen naar een nieuwe, eigenlijk nog experimentele behandeling voor hen wel zo vanzelfsprekend zou zijn. Het KCE Reports 343 (2021) vindt u hier.
