De vzw Clinique Saint-Pierre vecht het systeem van de referentiebedragen aan voor de Brusselse arbeidsrechtbank. Dat legde een waslijst van 'prejudiciële vragen' voor aan het Grondwettelijk Hof. Het Hof ziet over het algemeen niet veel graten in het systeem, maar struikelde over één onderdeel in de regeling zoals die gold voor de ziekenhuisuitgaven tussen 2006 en 2009.

Mediaan is nul

De toetsing van de uitgaven van een ziekenhuis aan referentiebedragen zit behoorlijk ingewikkeld in elkaar (zie box). Het euvel zit volgens het Hof in de berekening van het bedrag dat een ziekenhuis moet terugbetalen, wanneer het in vergelijking met de referentiebedragen te veel heeft uitgegeven.

De uitgaven van het ziekenhuis voor een bepaald onderdeel worden dan vergeleken met de mediaan van alle ziekenhuizen. Het bedrag dat het meer dan die mediaan heeft uitgegeven, moet het ziekenhuis aan het Riziv terugbetalen.

Het Hof struikelt over de mogelijkheid dat de mediaan nul euro kan bedragen. Dat scenario doet zich bijvoorbeeld voor wanneer alleen een minderheid van ziekenhuizen een bepaalde dienst leveren, stelt het Hof. Ook het 'mediane ziekenhuis' heeft die dienst dan niet en genereert voor dat onderdeel zero euro uitgaven. Alle ziekenhuizen die de dienst wel leveren, moeten dan de uitgaven aan het Riziv terugbetalen. Het Hof vindt dit in strijd met fundamentele rechtsbepalingen.

Als ziekenhuizen in dat geval zijn, hebben ze voor de referentiebedragen tussen 2006 en 2009 wellicht te veel terugbetaald.

Oude regeling-nieuwe regeling

De wet op de referentiebedragen dateert uit 2008. Eerdere versies verschenen al in 2002 en 2005. Op basis van de wet in 2008 werden de overschrijdingen berekend vanaf het jaar 2006. Maar de wet voerde meteen ook een aantal wijzigingen in die golden vanaf de uitgaven voor 2009.

Eén van de wijzigingen betrof juist het geval dat de mediaan op nul euro uitkwam. Vanaf 2009 moest in dat uitzonderlijk geval het terug te betalen bedrag worden berekend aan de hand van een gemiddelde van de uitgaven. Het Hof vindt dat die wijziging eigenlijk een bevestiging inhoudt dat het oorspronkelijke systeem op dit punt fout zat.

Retroactief?

In de lange lijst van bezwaren die de VZW Clinique Saint-Pierre aan het Grondwettelijk Hof voorlegde, zaten er een aantal vrij fundamentele. Zo kloeg de VZW aan dat de referentiebedragen pas achteraf bekend worden gemaakt. Op het moment dat het ziekenhuis de uitgaven verricht, weet het dus nog niet aan welke maatstaf het Riziv die zal toetsen.

De VZW Clinique Saint-Pierre had er daarnaast bijvoorbeeld last mee dat de wet pas eind 2008 werd gepubliceerd, maar al meteen - 'retroactief' volgens de VZW - werd toegepast op de uitgaven van 2006.

Reële toetsing

Het Grondwettelijk Hof vindt dat het systeem voldoende soepel is omdat ziekenhuizen hun situatie kunnen analyseren en hun beleid kunnen bijsturen. Ze kunnen door uitgaven in de hand te houden terugbetaling aan het Riziv wel degelijk voorkomen.

Omdat de referentiebedragen berusten op een gemiddelde van de uitgaven van alle ziekenhuizen, kunnen ze ook alleen maar achteraf worden berekend. Maar dat maakt ook juist dat ze de uitgaven toetsen aan de reële therapeutische praktijk van het ogenblik en rekening kunnen houden met de ontwikkelingen van de kennis en van technieken.

Herschrijving

Aan de hand van de oorspronkelijke wet werden in 2002 en 2003 al simulaties verricht. De wettekst die in 2008 werd gepubliceerd, herschreef de eerdere versies "zonder de grond van het systeem te wijzigen". De nieuwe bepalingen die in 2008 werden toegevoegd, golden pas voor de uitgaven in het jaar 2009 en later. Voor het Hof respecteerde deze werkwijze het principe dat een wet niet retroactief mag werken.

Een aantal naar voren gebrachte bezwaren vond het Hof overigens niet ontvankelijk. Het argument van de VZW Clinique Saint-Pierre dat de referentiebedragen leiden tot een 'neerwaartse' spiraal die de kwaliteit van de zorg bedreigt, vond het Hof niet nodig te onderzoeken. Het oordeelde dat dit argument geen invloed had op de eigenlijke prejudiciële vraag waarbij het werd aangevoerd.

204 referentiebedragen

Het Riziv toetst de uitgaven in een ziekenhuis af aan 204 verschillende referentiebedragen: het gaat om drie uitgavenposten (technische verstrekkingen, medische beeldvorming en klinische biologie) voor 34 verschillende diagnostische groepen (APR-DRG's) - met telkens een onderscheid tussen twee graden van ernst.

Voor elk van die onderdelen bepaalt de overheid het nationale gemiddelde. Tel bij het gemiddelde tien procent bij: dat wordt het referentiebedrag. Het gaat om een bedrag per patiënt.

Wat een ziekenhuis voor elk van deze onderdelen boven of onder het referentiebedrag per patiënt heeft uitgegeven, wordt bij elkaar opgeteld. Wanneer het eindresultaat positief is, heeft het ziekenhuis te veel uitgegeven en moet het een bedrag aan het Riziv terugbetalen.

Om uit te rekenen hoeveel een ziekenhuis moet terugbetalen, wordt niet gekeken naar het nationale gemiddelde, maar naar de mediaan. Wat het ziekenhuis dan meer uitgeeft dan dit ziekenhuis 'in het midden', moet het aan het Riziv teruggeven.

Alle 'te veel'-uitgaven boven de 1.000 euro tellen mee. Heeft het ziekenhuis voor andere onderdelen minder uitgegeven dan de mediaan, dan wordt dat niet meer van deze bedragen afgetrokken.

De VZW Clinique Saint-Pierre voerde onder meer aan dat alle ziekenhuizen over dezelfde kam worden geschoren, wat ook het hinterland of graad van expertise. Maar het Hof vindt het systeem soepel genoeg om deze variabiliteit op te vangen. En de referentiebedragen betreffen frequente pathologieën en goed gestandaardiseerde prestaties, stelt het.

De vzw Clinique Saint-Pierre vecht het systeem van de referentiebedragen aan voor de Brusselse arbeidsrechtbank. Dat legde een waslijst van 'prejudiciële vragen' voor aan het Grondwettelijk Hof. Het Hof ziet over het algemeen niet veel graten in het systeem, maar struikelde over één onderdeel in de regeling zoals die gold voor de ziekenhuisuitgaven tussen 2006 en 2009. Mediaan is nulDe toetsing van de uitgaven van een ziekenhuis aan referentiebedragen zit behoorlijk ingewikkeld in elkaar (zie box). Het euvel zit volgens het Hof in de berekening van het bedrag dat een ziekenhuis moet terugbetalen, wanneer het in vergelijking met de referentiebedragen te veel heeft uitgegeven. De uitgaven van het ziekenhuis voor een bepaald onderdeel worden dan vergeleken met de mediaan van alle ziekenhuizen. Het bedrag dat het meer dan die mediaan heeft uitgegeven, moet het ziekenhuis aan het Riziv terugbetalen.Het Hof struikelt over de mogelijkheid dat de mediaan nul euro kan bedragen. Dat scenario doet zich bijvoorbeeld voor wanneer alleen een minderheid van ziekenhuizen een bepaalde dienst leveren, stelt het Hof. Ook het 'mediane ziekenhuis' heeft die dienst dan niet en genereert voor dat onderdeel zero euro uitgaven. Alle ziekenhuizen die de dienst wel leveren, moeten dan de uitgaven aan het Riziv terugbetalen. Het Hof vindt dit in strijd met fundamentele rechtsbepalingen.Als ziekenhuizen in dat geval zijn, hebben ze voor de referentiebedragen tussen 2006 en 2009 wellicht te veel terugbetaald. Oude regeling-nieuwe regelingDe wet op de referentiebedragen dateert uit 2008. Eerdere versies verschenen al in 2002 en 2005. Op basis van de wet in 2008 werden de overschrijdingen berekend vanaf het jaar 2006. Maar de wet voerde meteen ook een aantal wijzigingen in die golden vanaf de uitgaven voor 2009. Eén van de wijzigingen betrof juist het geval dat de mediaan op nul euro uitkwam. Vanaf 2009 moest in dat uitzonderlijk geval het terug te betalen bedrag worden berekend aan de hand van een gemiddelde van de uitgaven. Het Hof vindt dat die wijziging eigenlijk een bevestiging inhoudt dat het oorspronkelijke systeem op dit punt fout zat.Retroactief?In de lange lijst van bezwaren die de VZW Clinique Saint-Pierre aan het Grondwettelijk Hof voorlegde, zaten er een aantal vrij fundamentele. Zo kloeg de VZW aan dat de referentiebedragen pas achteraf bekend worden gemaakt. Op het moment dat het ziekenhuis de uitgaven verricht, weet het dus nog niet aan welke maatstaf het Riziv die zal toetsen.De VZW Clinique Saint-Pierre had er daarnaast bijvoorbeeld last mee dat de wet pas eind 2008 werd gepubliceerd, maar al meteen - 'retroactief' volgens de VZW - werd toegepast op de uitgaven van 2006.Reële toetsingHet Grondwettelijk Hof vindt dat het systeem voldoende soepel is omdat ziekenhuizen hun situatie kunnen analyseren en hun beleid kunnen bijsturen. Ze kunnen door uitgaven in de hand te houden terugbetaling aan het Riziv wel degelijk voorkomen.Omdat de referentiebedragen berusten op een gemiddelde van de uitgaven van alle ziekenhuizen, kunnen ze ook alleen maar achteraf worden berekend. Maar dat maakt ook juist dat ze de uitgaven toetsen aan de reële therapeutische praktijk van het ogenblik en rekening kunnen houden met de ontwikkelingen van de kennis en van technieken. HerschrijvingAan de hand van de oorspronkelijke wet werden in 2002 en 2003 al simulaties verricht. De wettekst die in 2008 werd gepubliceerd, herschreef de eerdere versies "zonder de grond van het systeem te wijzigen". De nieuwe bepalingen die in 2008 werden toegevoegd, golden pas voor de uitgaven in het jaar 2009 en later. Voor het Hof respecteerde deze werkwijze het principe dat een wet niet retroactief mag werken.Een aantal naar voren gebrachte bezwaren vond het Hof overigens niet ontvankelijk. Het argument van de VZW Clinique Saint-Pierre dat de referentiebedragen leiden tot een 'neerwaartse' spiraal die de kwaliteit van de zorg bedreigt, vond het Hof niet nodig te onderzoeken. Het oordeelde dat dit argument geen invloed had op de eigenlijke prejudiciële vraag waarbij het werd aangevoerd.204 referentiebedragenHet Riziv toetst de uitgaven in een ziekenhuis af aan 204 verschillende referentiebedragen: het gaat om drie uitgavenposten (technische verstrekkingen, medische beeldvorming en klinische biologie) voor 34 verschillende diagnostische groepen (APR-DRG's) - met telkens een onderscheid tussen twee graden van ernst.Voor elk van die onderdelen bepaalt de overheid het nationale gemiddelde. Tel bij het gemiddelde tien procent bij: dat wordt het referentiebedrag. Het gaat om een bedrag per patiënt.Wat een ziekenhuis voor elk van deze onderdelen boven of onder het referentiebedrag per patiënt heeft uitgegeven, wordt bij elkaar opgeteld. Wanneer het eindresultaat positief is, heeft het ziekenhuis te veel uitgegeven en moet het een bedrag aan het Riziv terugbetalen.Om uit te rekenen hoeveel een ziekenhuis moet terugbetalen, wordt niet gekeken naar het nationale gemiddelde, maar naar de mediaan. Wat het ziekenhuis dan meer uitgeeft dan dit ziekenhuis 'in het midden', moet het aan het Riziv teruggeven.Alle 'te veel'-uitgaven boven de 1.000 euro tellen mee. Heeft het ziekenhuis voor andere onderdelen minder uitgegeven dan de mediaan, dan wordt dat niet meer van deze bedragen afgetrokken.De VZW Clinique Saint-Pierre voerde onder meer aan dat alle ziekenhuizen over dezelfde kam worden geschoren, wat ook het hinterland of graad van expertise. Maar het Hof vindt het systeem soepel genoeg om deze variabiliteit op te vangen. En de referentiebedragen betreffen frequente pathologieën en goed gestandaardiseerde prestaties, stelt het.